LASER-ul exercita asupra tesuturilor vii efecte
termice, fotochimice si mecanice.
Oftalmologia reprezinta primul domeniu in care
s-a cercetat utilizarea in scopuri
terapeutice a LASER-ului ( amplificarea luminii prin stimularea
emisiei de radiatii). Si tot in
oftalmologie este din ce in ce mai folosit in tratarea unor afectiuni sau in
prevenirea unor complicatii precum si in interventii cu rol estetic. Laserul a fost utilizat pentru prima dată în
oftalmologie în 1960. De atunci, această modalitate de tratament a fost
îmbunătăţită încontinuu şi progresele extraordinare în industria laserilor s-au
oglindit şi în performanţele laserilor utilizaţi în oftalmologie.
Cuvântul LASER e format din iniţialele
termenilor în limba engleză Light Amplification by Stimulated Emision of
Radiation. În oftalmologie se utilizează laseri cu argon, colorant, diodă
semiconductoare sau Nd YAG. Efectele luminii laser asupra retinei sunt de mai
multe tipuri: fotochimice (producerea de reacţii chimice), efect termic (de
fotocoagulare), efect de fotodisrupţie (se produc plasmă sau vapori).
Fotocoagularea
laser este o modalitate de tratament prin care se obţine un efect de coagulare
termică asupra straturilor profunde retiniene. Rezultatul final constă în
apariţia unor cicatrici de dimensiuni foarte mici care au un efect benefic în
controlul unor boli oculare.
Aparatul din clinica utilizează laserul diodă cu lungimea de undă
de 531 nm. El realizează pe retină impacte de dimensiuni diferite care se
aplică pe retină succesiv, unul câte unul, sub vizualizare directă.
Intensitatea energiei laser este reglată astfel încât să se obţină o culoare
gri a retinei fotocoagulate şi în circa 3 săptămâni se formează la locul
impactului o cicatrice.
Modalitatea de aplicare a laserului pe retină
Fotocoagularea laser se efectuează după anestezierea
ochiului cu picături. Pacientul stă aşezat pe scaun şi pe ochi se aplică o
lentilă de examinat; medicul vizualizează ochiul prin intermediul lămpii cu
fantă, un microscop care formează o imagine mărită a retinei. Impactele sunt
aplicate unul câte unul pe zona ţintă sub controlul direct al doctorului.
Indicaţiile fotocoagulării laser
Indicaţiile
fotocoagulării laser sunt unele afecţiuni retiniene vasculare, dezlipirea de
retină, tumorile oculare. Cel mai frecvent se foloseşte în retinopatia
diabetică şi în ocluziile vasculare retiniene.
Tratamentul laser a trecut proba timpului (se
foloseşte de peste 40 ani) şi scade riscul de orbire în diabet cu 60%. Cei mai
mulţi pacienţi cu diabet dezvoltă modificări ale retinei după aproximativ 10 de
ani, iar afecţiunea se numeşte retinopatie diabetică. Gradul de retinopatie
este corelat cu durata evoluţiei diabetului şi cu rigurozitatea controlului
glicemiei.
În cursul acestei afecţiuni apar alterări ale
peretelui vaselor care generează microanevrisme - dilataţii vasculare - prin
care se pierde conţinutul intravascular (sânge sau plasmă) în spaţiile
intraretiniene. Dacă se pierde sânge apar hemoragii intraretiniene. Dacă se
pierde plasmă apare edemul retinian sub formă de plăci albe sau zone de
îngroşare retiniană. Toate aceste fenomene patologice- sângele şi edemul-
produc o scădere a vederii, progresivă şi uneori ireversibilă dacă nu se acţionează
la timp.
Tratamentul
laser al edemului retinian macular
Edemul central (denumit edem macular)
Dacă edemul retinei afectează macula, se produce scăderea vederii. Pe lângă
vederea înceţoşată mai poate apărea şi senzaţia de distorsionare a obiectelor,
de ştergere a culorilor.
Diagnosticul
clinic şi urmărirea evoluţiei se face prin fotografia digitală, prin tomografia
retinei şi prin angiofluorografia vaselor retiniene. Atunci când edemul
afectează retina la mai puţin de jumătate de milimetru de centru se intervine
prin aplicarea unor impacte laser de dimensiuni de 100 μm. Acestea au ca efect
resorbţia lentă a edemului macular şi implicit recuperarea parţială sau
menţinerea vederii la acelaşi nivel. În edemul macular vechi în care
fotocoagularea nu a dat rezultate şi vederea e scăzută se poate încerca
intervenţia chirurgicală (vitrectomie) şi/sau se pot injecta în ochi substanţe
care reduc temporar edemul retinei (gen Avastin sau Triamcinolon). În ţara noastră
se efectuează aceste intervenţii cu succes, îmbunătăţind mult prognosticul
vizual al diabeticilor.
Tratamentul laser al retinopatiei
proliferative
Altă utilizare a laserului este pentru prevenirea formării neovaselor (în
retinopatia neproliferativă severă denumită şi preproliferativă) şi pentru
tratamentul vaselor retiniene nou formate (retinopatiei proliferative); acestea
cresc sub formă de buchete în retină şi apoi se ridică pe suprafaţa acesteia.
Dacă vasele se întind şi cresc pe suprafaţa retinei ele se însoţesc cu membrane
din fibrină, ca nişte voaluri albe, formând vitroretinopatia proliferativă.
Cel mai frecvent, retinopatia proliferativă
apare în diabetul zaharat; ea reprezintă un stadiu avansat al afectării oculare
în diabet şi are un risc important de scădere a vederii. Retinopatia
proliferativă este urmărită periodic prin intermediul fotografiei digitale
retiniene (controale la intervale între 3 şi 6 luni). Ea se tratează în funcţie
de gravitatea ei, începând de la terapia laser în cazurile incipiente, până la
intervenţii chirurgicale şi injecţii intraoculare în cazurile severe sau care
s-au complicat cu alte afecţiuni. Riscurile retinopatiei sunt hemoragia
intraoculară şi dezlipirea de retină (prin tracţiunea membranelor de fibrină).
Ambele complicaţii se pot opera, dar rezultatul vizual poate fi slab în
cazurile avansate.
În cazurile cu risc de complicaţii sau chiar
în cazurile incipiente (este tendinţa actuală), retinopatia diabetică se
fotocoagulează. Impactele trebuie cel mai adesea să acopere retina pe 360
grade, ocolind zona centrală. Dimensiunea lor este aproximativ 300 μm şi se
aplică în jur de 2000 de impacte. În fiecare şedinţă de coagulare se aplică
impacte care acoperă câte un sector şi pentru acoperirea întregii retine sunt
necesare mai multe şedinţe. După formarea cicatricilor retiniene, buchetele de
neovase încep să regreseze şi se reduce substanţial posibilitatea hemoragiei
vitreene (cam cu o treime, de la 50% la 15 %) şi a proliferării membranelor
fibrovasculare în cavitatea vitreană. . In cadrul acestei afectiuni exista doua
situatii in care se foloseste cu succes LASER-ul: edemul macular (acumularea de lichid la
nivelul zonei cu acuitate vizuala maxima a retinei) care este refractar la tratament medicamentos , si retinopatia proliferativa
in care se formeaza noi vase de sange, foarte fragile, cu risc mare de
sangerare si dezlipire de retina. In ambele situatii performanta acestei
interventii LASER nu consta in imbunatatirea vederii ci in prevenirea
evolutiei spre orbire.
Dacă apare hemoragia vitreană, vederea scade
brusc şi apar voaluri dense în câmpul vizual. De obicei se clarifică în câteva
săptămâni sub tratament, dar dacă persistă, atunci se intervine chirurgical
(operaţie denumită vitrectomie). Vitrectomia este o soluţie chirurgicală
aplicabilă pacienţilor care suferă o hemoragie vitreană sau dezlipirea de
retină. În timpul operaţiei de vitrectomie, chirurgul îndepărtează cu atenţie
sângele şi membranele vitrosului aderente de retină; de asemenea, el reataşează
retina dezlipită de peretele posterior al ochiului şi aplică impacte laser
pentru distrugerea neovaselor.
Tratamentul laser al rupturilor
retiniene
Fotocoagularea
laser se utilizează şi în cazul riscului de dezlipire de retină. Această afecţiune apare atunci când între
retină şi straturile oculare situate în spatele ei se infiltrează un lichid.
Cea mai frecventă cauză de dezlipire este apariţia unor găuri în retină prin
care intră lichidul sub aceasta şi o desprind. Prevenirea dezlipirii se poate
face prin etanşeizarea găurii retiniene cu laserul, prin aplicarea a 2 sau 3
rânduri de impacte care se unesc între ele şi formează un baraj în jurul
rupturii. Prin cicatrizarea impactelor în circa 3 săptămâni retina aderă de
straturile de dedesubt şi ruptura e sigilată. În consecinţă, oricând se
descoperă la examenul clinic o ruptură care prezintă risc de retina
Corectarea viciilor de refractie
(miopie,hipermetropie ,astigmatism)
Miopia se poate
reduce cu mare exactitate pana la 6-7 dioptrii, hipermetropia pana la 3-4
dioptrii, iar astigmatismul max. 3
dioptrii. In acest scop exista mai multe tipuri de interventie LASER folosite
in mod curent si anume: LASEK, LASIK si PRK.
Toate cele trei interventii prezentate
se realizeaza in ambulator cu anestezie topica (picaturi in ochi).
Pregatirea preoperatorie implica un consult
oftalmologic complet si masuratori
specifice ale corneei. Purtatorii de
lentile de contact intrerup portul lor cu 1-2 saptamani inainte de operatie.
Cei care doresc aceasta interventie
trebuie sa aiba peste 20 de ani ( atunci se stabilizeaza dioptriile), sa nu
aiba alte afectiuni oculare sau
sistemice (precum diabet zaharat, boli autoimune, boli de colagen,
reumatism articular acut, neoplazii etc.) si sa fie informati asupra
beneficiilor si riscurilor.
Alta indicatie majora o reprezinta retinopatia
de prematuritate care consta in formarea de neovase retiniene la prematurii cu
greutate mica. Aplicat in fazele initiale ale afectiunii (in prima luna de
viata) sub anestezie generala, LASER-ul previne progresia retinopatiei care
poate duce la orbire.
LASER-ul se mai utilizeaza in glaucom, cand
tratamentul medicamentos nu mai controleaza boala, in scopul reducerii pe o
perioada limitata de timp a presiunii intraoculare. Ca procedee se pot enumera
– trabeculoplastia laser, indicata in glaucom cu unghi deschis – iridotomia
laser, recomandata la glaucom cu unghi inchis.
In degenerescenta maculara senila (legata de varsta), care in
tarile dezvoltate reprezinta principala cauza de orbire legata de speranta
crescuta de viata, se poate stabiliza vederea cu ajutorul interventiei LASER
asociata cu o substanta care se introduce la locul leziunii – injectie
intravitreana cu Avastin sau Triamcinolon.
O alta situatie mai rara in care LASER-ul e
folosit cu succes si rezultate imediate este o complicatie aparuta dupa
operatia de cataracta (opacifierea capsulei posterioare) asa numita cataracta
secundara, ca reactia organismului la implant-cristalin artificial.
In scop profilactic LASER-ul se utilizeaza in
tratamentul adjuvant al unor tumori intraoculare sau in profilaxia dezlipirii
de retina (cand la unul din ochi s-a produs dezlipirea de retina LASER-ul se
aplica la celalalt ochi daca acesta este expus acelorasi factori de risc).
LASER-ul si-a dovedit in timp importanta
terapeutica fiind un instrument foarte util pentru medicul oftalmolog, insa nu
trebuie ignorate nici limitele, riscurile si complicatiile acestei metode.
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu